老人状态评估

此评估仅为服务参考,如实填写可以使您享受到更贴心的服务,并不作为入住的
重要参考,请放心填写。

1、老人的年龄是:

2、是否患传染病:

3、是否有暴力倾向:

4、养老可承受的费用:

5、希望入住设施:

6、希望入住时间:

7、希望工作人员联系你时间:

8、你现在居住的方式是:

9、你现在的养老生活存在哪些不便(可多选):


10、在选择养老方式上谁的意见对您的影响最大:

11、您选择养老机构时最关心哪些因素(可多选):


12、您觉得最需要的服务项目有哪些(可多选):


13、如有养生讲座、社团联谊、免费体检、相关赛事等活动,是否希望我们通知您:

14、患病情况:


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